دستورالعمل جمع‌آوري نمونه خون وريدي بيماران سرپايي

 حتي در صورت انجام صحيح و با دقت روش‌هاي تجزيه‌اي (analytic) ، متغيرهايي نتايج آزمايش‌ها را تحت تأثير قرار مي‌دهند . شناسايي اين متغيرها و بدنبال آن استاندارد نمودن روش‌هاي آزمايشگاهي جهت تفسير صحيح و استفاده بهينه از داده‌هاي آزمايشگاهي ضروري مي‌باشد .

بيشترين خطاهاي آزمايشگاهي مي‌تواند وابسته به عوامل غير تجزيه‌ايي نظير جمع‌آوري نمونه ، جابجايي و نقل و انتقال آن باشد . عوامل غيربيولوژيك نظير شناسايي نادرست بيمار و عوامل بيولوژيك نظير وضعيت بيمار در طي نمونه‌گيري ، زمان نمونه‌گيري ، همه اين عوامل سبب بروز خطاهاي آزمايشگاهي مي‌گردند . عوامل فيزيولوژيك نيز مي‌تواند نتايج را تحت تأثير قرار دهند كه شامل : سن ، فعاليت ، در بستر بودن ، نوع غذاي مصرفي ، مصرف الكل ، سيكل ماهيانه ، چاقي ، داروهاي ضدبارداري خوراكي ، وضعيت قرارگيري بيمار ، حاملگي ، نژاد ، جنس ، سيگاركشيدن و زمان نمونه‌گيري مي‌باشند .

 تمام پديده‌هاي بيولوژيك داراي نظم مي‌باشند ، نمونه آن ريتم دوره اي ( تغييرات غلظت مواد در طي 24 ساعت) است كه نيز مي‌تواند در نتايج آزمايش تأثيرگذار باشد .

 نمونه‌گيري بايد در يك محل مجزا ، تميز و ساكت صورت گيرد . اين اتاق بايد مجهز به محل شستشو دست باشد در صورت عدم دسترسي به آب ، بايد محلول‌هاي تميزكننده دست‌ها موجود باشد .

تجهيزات لازم جهت اتاق نمونه‌برداري 

1-    صندلي نمونه‌برداري : بايد داراي دسته قابل تنظيم باشد بطوري كه بيمار بتواند در راحت‌ترين وضعيت جهت نمونه‌گيري روي صندلي بنشيند . همچنين بايد داراي حفاظ ايمني جهت جلوگيري از افتادن بيمار باشد.

2-     تخت معاينه

3- سيني جمع‌آوري نمونه

4- دستكش : مي‌تواند از نوع لاتكس ، وينيل يانيتريل باشد . در صورت حساسيت نسبت به دستكش لاتكس ، مي‌تواند از نوع نيتريل ، پولي اتيلن يا انواع ديگر و آنهايي كه فاقد پودر هستند استفاده نمود . همچنين مي‌توان از دستكش نخي در زير دستكش لاتكس يا پلاستيكي استفاده نمود.

 *دستکش در صورت آلودگی و يا در فواصل نمونه گيری ها بايد تعويض گردد.

5- سوزن (19 – 23G)

6- سرنگ يا نگه‌دارنده مخصوص (holder) جهت استفاده از لوله‌هاي خلاء (evacuated tube)

7- لانست يكبار مصرف

8- انواع لوله‌هاي و ظروف در پيچ‌دار يا لوله‌هاي خلاء

9- بازوبند (tourniquet)

          _ نوع يكبار مصرف ترجيحاً غيرلاتكس

          _ دستگاه فشارخون ، در صورت استفاده بايد روي فشار mmHg40 تنظيم گردد .

          _ نوارهاي پلاستيكي استاندارد با گيره يا قلاب قابل تغيير

          (در صورت آلودگي بازوبند با خون يا مايعات بدن بايد دور انداخته شود)

10- يخچال يا يخ بايد در دسترس باشد

11- ضدعفوني كننده‌ها :

          _ ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل 70%

          _ محلول povidone – iodine %10-1 يا كلر هگلزيدين گلوكونات جهت كشت خون

12- گاز پارچه‌ايي در ابعاد cm 5×5 يا cm 5/7×5/7  ، استفاده از پنبه پيشنهاد نمي‌گردد . جهت پانسمان باند و گاز نيز  بايد در دسترس باشد .

13- وسيله دفع سرسوزنهاي آلوده (Puncture Resistant Disposal container)

14- وسيله گرم كننده موضع نمونه‌گيري جهت افزايش جريان خون (Warming device)

15- فهرست انواع آزمايش‌ها و درج مقدار خون لازم براي هر آزمايش و نوع لوله مورد استفاده

مراحل نمونه‌گيري

خون‌گيري صحيح نياز به دانش و مهارت توأم دارد . جهت جمع‌آوري نمونه‌ خون وريدي خون‌گير كار آزموده بايد مراحل زير را پي‌گيري نمايد .

1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمايش با مشخصات بيمار

   - بيمار سرپايي: اين امر بايد با سوال و جواب از بيمار صورت گيرد.

   - بيمار بستري: نمونه گير نبايد فقط به برچسب بالاي تخت يا يادداشت كنار تخت وي اكتفا كند ، در صورت هوشياري اين انطباق با كمك او ودر صورت عدم هوشياري بيمار اين امر با كمك همراه بيمار يا پرستار بايد صورت پذيرد.

2- اطمينان ازرعايت رژيم غذايي پيش از نمونه گيري

بعضي از آزمايش‌ها نياز به ناشتا بودن و حذف بعضي مواد از رژيم غذايي قبل از خون‌گيري دارند . محدوديت غذايي و زماني براساس نوع آزمايش متفاوت مي‌باشد و اين محدوديتها جهت حصول نتايج صحيح آزمايش ضروري مي‌باشد .

3- براساس نوع آزمايش ، سرنگ و سرسوزن مناسب يا لوله خلاء انتخاب شود .

در صورت استفاده از سرنگ بايد براساس نوع وريد انتخابي ، محل وريد و حجم خون مورد نياز سرسوزن مناسب انتخاب شود و نوك آن از نظر بازبودن سوراخ ورود خون در ابتدا بازبيني شود . هم‌چنين پيستون سرنگ نيز از جهت سهولت حركت كنترل گردد .

* بطور كلي توصيه مي گردد بدليل رعايت اصول ايمني از سرنگ و سرسوزن استفاده نشود و لوله‌هاي خلاء جايگزين آن گردد .

4- براساس نوع آزمايش لوله مناسب از نظر اندازه و نوع ماده ضدانعقاد انتخاب گردد

5- نمونه‌گير بايد از دستكش استفاده نمايد

6- بيمار بر روي صندلي نمونه‌گير نشسته و با مشت‌كردن (به منظور برجسته شدن و ريدها) دست خود را بصورت كشيده روي دسته صندلي نمونه‌برداري قرار مي‌دهد به گونه‌ايي كه بازو تا مچ دست در يك خط مستقيم قرار گيرند . بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را باز و بسته نمايد زيرا باعث تغيير بعضي مواد در خون مي‌شود .

در صورت استفاده از تخت ، بيمار بايد به پشت خوابيده ، در صورت نياز بالشتي زير بازوئي كه نمونه از آن گرفته خواهد شد قرار مي دهيم . بيمار دست خود را كشيده بطوري كه از شانه تا مچ در يك خط مستقيم قرار گيرد.

 *در هنگام نمونه‌گيري بيمار نبايد غذا ، مايعات ، آدامس يا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد .

7- به منظور افزايش پرشدن وريد از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر ، جهت تسهيل ورود خون بداخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء از بازوبند يا تورنيكه استفاده مي‌شود . بازوبند بايد 10-5/7 سانتي‌متر بالاي ناحيه نمونه‌گيري بسته شود و نبايد بيش از يك دقيقه بر روي بازوي بيمار بسته بماند . در غير اين صورت توقف موضعي به همراه تغليظ خون و بدنبال آن هماتوم ناشي از انتشار خون بداخل بافت ايجاد مي‌گردد كه مي‌تواند سبب افزايش كاذب تمام تركيبات پيوند شده با پروتئين و هماتوكريت گردد. در صورتي كه بيمار مشكل پوستي داشته باشد بازوبند بايد بر روي لباس بيمار يا گاز بسته شود بطوري كه پوست او مورد فشار قرار نگيرد. در مواردي كه وريدهاي سطحي كاملاً مشخص نباشند مي‌توان با ماساژ دادن از مچ تا آرنج بيمار و يا به كمك وسيله گرم كننده موضع نمونه گيري باعث اتساع وريدها گرديد .

در صورت استفاده از دستگاه فشارخون ، بايد درجه آن روي 40 ميليمتر جيوه تنظيم گردد .

در صورت عدم موفقيت در بار اول توصيه مي گردد تورنيکه باز شده وپس از 3 دقيقه مجدداً بر روی بازوی بيمار بسته شود.

8- انتخاب وريد مناسب

اغلب موارد از وريدهاي median cubital و Cephalic نمونه‌گيري صورت مي‌گيرد .

البته وريدهاي پشت دست نيز قابل قبول مي‌باشند ولي وريدهاي سطح داخلي مچ نبايد مورد استفاده قرار گيرند (شكل 1)

 وريد median cubital بدليل سطحي بودن ، درد كمتر و بهتر ثابت شدن ،  در هنگام ورود سوزن و احتمال كمتر آسيب رسيدن به عصب ( در صورت قرارگيري نادرست سوزن در رگ ) ارجحيت دارد . بدليل نزديكي وريد بازيليك به شريان براكيال و عصب مدين ، فقط در صورت عدم دسترسي به ساير وريدها بايد مورد استفاده قرار گيرد .

وريدهاي نواحي ديگر نظير قوزك پا يا اندام تحتاني ، بدون اجازه پزشك نبايد مورد استفاده قرار گيرد ( بدليل احتمال ايجاد عوارضي نظير فلبيت ، تروميوز ، نكروز بافت ... )

اگر در طي خون‌گيري مشكوك به نمونه‌گيري شرياني شديم ( بدليل عبور شريان بر اكيال از ناحيه antecubital ) بايد براي حداقل 5 دقيقه و تا بند آمدن خون ريزي روي موضع فشار مستقيم وارد گردد . و سريعاً به پزشك و پرستار مسئول اطلاع داده شود .

در نهايت نمونه‌گير بايد با انتخاب مناسب‌ترين وريد ، باعث راحتي بيمار گرديده و كمترين خطر آسيب رساندن به اعصاب و شريان ناحيه خون‌گيري را فراهم سازد .

 *موارد زير بايد در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود :

¤ نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شوند .

¤ ماستكتومي : قبل از خونگيري از دستي كه در طرف ناحيه‌ايي كه ماستكتومي ‌شده است حتماً بايد با پزشك مشورت گردد ( بدليل خطر مشكلات ناشي از لنفواستاز )

¤ هماتوم : از ناحيه هماتوم ( بدليل ايجاد خطا در نتايج آزمايش ) نبايد نمونه‌گيري صورت گيرد .

در صورتي كه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد نمونه‌گيري از ناحيه‌ايي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد .

¤تزريق وريدي(يا تزريق خون وفراورده هاي آن): ترجيحا نمونه گيري نبايد از بازوئي كه متصل به تزديق وريدي است صورت گيرد(بهتر است از بازوي مقابل نمونه جمع آوري شود) در غير اين صورت از محلي دورتر از تزريق وريدي طبق مراحل زير بايد نمونه گيري صورت گيرد:

-       بايد حداقل براي دو دقيقه تزريق وريدي قطع گردد (با اطمينان كامل از قطع آن) .

-       جهت نمونه گيري بازوبند بايد در محلي دورتر از تزريق وريدي(زير آن ناحيه)بسته شود (با ترجيح انتجاب وريد ديگر)

-       دور ريختن 5 ميلي ليتر ابتداي نمونه و پس از ان جمع آوري خون جهت لوله هاي مورد نياز

-       بايد محل نمونه گيري نسبت به تزريق وريدي و بازوئي كه از آن نمونه گيري صورت مي گيرد در برگه در خواست درج شود.

¤كانولا ، فيستولا ،گرافت عروقي:

 بازوي متصل به كانولا با مشورت پزشك واجازه او قابل استفاده مي باشد.

بازوي متصل به فيستول (جهت دياليز) نبايد به طور معمول جهت خون گيري مورد استفاده قرار گيرد . در صورت امكان بايد از بازوي مقابل نمونه گيري صورت گيرد.

در صورت وجود هر گونه لوله يا  (Vascular Access Device) VAD جهت تزريق دارو ، مايعات و.......بايد اطمينان از عدم نشط هوا (به منظور جلوگيري از ايجاد هموليز) در كليه ملزومات جمع آوري خون صورت گيرد. در صورت امكان نبايد از مسيري كه قبلا با هپارين شسته شده است  نمونه خون تهيه گردد(در صورت اجبار احتمال آلودگي با هپارين و رقيق شدن نمونه بايد در نظر گرفته شود). جهت خون گيري ، ابتدا مسير با 5 ميلي ليتر محلول سرم فيزيولوژي استريل  شسته شده ،5 ميلي ليتر ابتداي خون يا معادل 6 حجم فضاي مرده (منظور از فضاي مرده حجم خوني است كه در داخلVAD مي ماند) دور ريخته شود.

قابل ذكر است كه لمس وريد مورد نظر و تعيين مسير آن توسط انگشت سبابه جهت تعيين محل خون‌گيري ضروري است . برخلاف وريدها ، شريانها داراي نبض بوده داراي ديواره ضخيم و خاصيت ارتجاعي بيشتري ميباشند. از وريدهاي ترومبوزه كه حالت ارتجاعي خود را از دست داده‌اند و طنابي شكل شده و به راحتي مي‌لغزند نبايد خون‌گيري صورت گيرد .

9- تميزكردن محل نمونه‌گيري

ناحيه نمونه‌گيري به كمك گاز آغشته به ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل %70 بصورت حركت دوراني از داخل به خارج تميز مي‌شود . پس از خشك شدن موضع درهوا (به منظور جلوگيري از هموليز) و سوزش ناشي از تماس نوك سوزن با الكل و پوست) نمونه‌گيري صورت مي‌گيرد .

جهت كشت خون ضروري است دقت بيشتري جهت ضد عفوني كردن محل نمونه‌گيري صورت گيرد . كلرهگزيدين گلوكونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر ، بزرگسالان داراي حساسيت نسبت به يد پيشنهاد مي‌گردد . ابتدا موضع با الكل %70 تميز شده سپس با محلول %10-1 povidne – iodine يا كلرهگزيدين گلوكونات ضدعفوني شده پس از خشك شدن مجدد ، موضع با الكل جهت حذف يد و كلرهگزيدين تميز مي‌گردد . بدنبال خون‌گيري درب شيشه‌هاي كشت خون نيز بايد بر طبق دستورالعمل سازنده آن نيز ضدعفوني گردد .

 *در صورت نياز به تماس مجدد پوست جهت لمس وريد مناسب ، بايد مجدداً موضع ضدعفوني گردد .

10- با زاويه 30 درجه يا كمتر در حالي كه قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است ، سوزن لوله‌هاي خلاء (به همراه نگه دارنده) ياسرنگ بايد وارد وريد شود .

 *به محض ورود خون بداخل سرنگ يا لوله خلاء بايد بازوبند بازگردد .

در صورت استفاده از لوله خلاء بايد تمهيدات زير صورت گيرد :

* بايد حتي‌الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولين لوله با فشار به سوزن مرتبط شود

* لوله‌ها بايد تا خاتمه مكش پر از خون شوند . پس از وقفه جريان خون اولين لوله از سوزن جدا شده و لوله‌هاي بعدي با سوزن مرتبط مي‌شوند .

* لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقادوخون بايد بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (10-5 مرتبه سروته نمودن) .جهت جلوگيري از هموليز نبايد به شدت مخلوط گردند .

 *در صورت عدم ورود خون به سرنگ يا لوله خلاء ، ابتدا سوزن را كمي جابجا مي‌نماييم تا بدرستي درون وريد قرار گيرد. جابجايي بيش از حد سوزن پيشنهاد نمي‌گردد ، چون براي بيمار ناخوشايند و دردناك است . در بيشتر موارد نمونه‌گيري مجدد در محل زير نمونه‌گيري اوليه يا استفاده از بازوي ديگر بيمار پيشنهاد مي‌گردد .

در صورت عدم موفقيت بيش از دو بار بهتر است از فرد ديگري جهت خون‌گيري استفاده شود و در صورت نياز پزشك را مطلع نمود .

11- پس از جاري شدن روان خون به داخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء بايد مشت بيمار باز شود .

بعد از پايان نمونه‌گيري سرسوزن به آرامي از رگ بيمار خارج گرديده و گاز تميز با فشار كم بر روي موضع قرار داده شود .

12- بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بايد بوسيله ابزار لازم دفع سرسوزنهاي آلوده از سرنگ جدا شده و نمونه خون به آرامي در ظروف مربوطه تخليه شود .

13- پس از خاتمه نمونه‌گيري ، بايد موضع از نظر بندآمدن خون‌ريزي و يا بوجود آمدن هماتوم كنترل گردد . درصورتي كه خون‌ريزي بيش از 5 دقيقه ادامه يابد . بايد بر روي گاز در محل نمونه‌گيري تا بندآمدن خون فشار وارد آورده سپس روي آن بانداژ مجدد صورت گيرد و به بيمار توصيه شود براي مدت حداقل 15 دقيقه بانداژ را روي محل نگه‌داري كند .

در صورت نياز به پرستار يا پزشك نيز اطلاع داده شود .

* بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گيري بايد برچسب حاوي اطلاعات زير بر روي لوله‌ها و ظروف حاوي نمونه خون بيمار قرار داده شود :

- نام ، نام خانوادگي بيمار

- شماره شناسايي

- تاريخ

- زمان (در صورت نياز مثلاً دررديابي دوز درماني داروها TDM)

-  نام فرد خون‌گير

 *جهت خون‌گيري از اطفال بايد از سرسوزنهاي ظريف (22-23g) همراه با ست پروانه‌ايي (اسكالپ وين) استفاده گردد .

توجه : معمولاً درنمونه گيری از اطفال ونوزادان حجم خون کمتری گرفته می شود.بدين منظوردر آزمايشگاه بايد شيشه ها ولوله با حجم مناسب ضد انقعاد آماده گردد.

* هنگامي كه طي يكبار نمونه‌گيري از لوله‌هاي متعدد خلاء پلاستيکی يا شيشه ايي جهت آزمايش‌هاي مختلف استفاده مي‌شود نمونه خون بايد (به منظور جلوگيری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بر طبق اولويت‌هاي زير در لوله‌ها جمع‌آوري شود:

1- لوله كشت خون

2- لوله حاوي ضدانعقاد سيترات سديم جهت آزمايش‌هاي انعقادي ( درپوش آبي در لوله‌هاي خلاء )

3- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با يا بدون فعال كننده لخته،بايا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌هاي خلاء)

4- لوله حاوي هپارين همراه يا بدون ژل جداكننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌هاي خلاء)

5- لوله حاوي ضدانعقاد EDTA ( درپوش بنفش در لوله‌هاي خلاء )

6- لوله حاوي مهاركننده گليكوليتيك (درپوش خاكستري در لوله‌هاي خلاء )

ترتيب فوق بيانگر تاکيد استفاده از لوله های پلاستيکی خلا است،اما در صورت استفاده از لوله های بدون ضد انعقاد شيشه ای (لوله سرم)مي توان قبل از لوله سيتراته استفاده گردد.

٭در صورتی که از ست پروانه‌ايي (اسكالپ وين) استفاده ميگردد جهت آزمونهای انعقادی ابتدا می بايست قسمت اول نمونه در لوله ايی ديگر (جهت حذف فضای مرده ) تخليه شده ونمونه مورد نياز در لوله دوم جمع آوری گردد. 

روش‌هاي جلوگيري از هماتوم :

- تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود . در صورت عبور سرسوزن از جدار زيري رگ ، خون به بافت اطراف نفوذ كرده سبب هماتوم در ناحيه مي‌شود .

- قبل از خارج ساختن سوزن حتماً بايد بازوبند باز شود .

- از وريدهاي سطحي اصلي بايداستفاده شود .

- پس از نمونه‌گيري بايدبه محل بانداژ يا گاز نمونه‌گيري فشار اندكي وارد آيد .

روش‌هاي جلوگيري از هموليـز :

- موضع نمونه‌گيري بايد پس از ضدعفوني‌كردن در مجاورت هواي محيط خشك شود

- بهتر است از سوزن با اندازه كوچك استفاده نشود

- از محل هماتوم نمونه‌گيري نشود

- بايد سوزن كاملاً به سرنگ متصل باشد تا هيچ‌گونه حباب هوا هنگام نمونه‌گيري تشكيل نشود

- پيستون سرنگ بايد به آرامي به عقب كشيده شود .

- نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي 5 تا 10 بار مخلوط شوند . در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله منتقل و تخليه گردد .

  *  بعضي از نمونه هـا بايد به دليل درمــان داروئي ، نياز به ناشتا بودن و يا تغييرات طي روز ( ريتم سيركاديان ) در فواصل زماني مشخص گرفته شود و لذا نمونه گير بايد آگاهي لازم را در اين خصوص داشته باشد. بطور مثال مي توان از آزمايش هاي تحمل گلوكز ( قند 2 و 3 ساعته ) ، كورتيزول و رديابي سطح داروئي نام برد.

  قابل ذكر است كه در رديابي سطح داروئي ، مقدار تعيين شده دارو ، زمان آخرين مقدار مصرف شده و زمان نمونه گيري بايد در درخواست آزمايش ثبت گردد.

*  در جمع آوري ، انتقال و نگه داري نمونه ها جهت كشت خون بايد الزامات زمان نمونه گيري و دما رعايت و درج گردد.

*  عناصر كمياب : جمع آوري خون جهت عناصر كمياب بايد در ظروف فاقد آهن صورت گيرد.

* نمونه هاي ايمونو هماتولوژي : براي جمع آوري خــون جهت آزمايشهاي ايمونو هماتولوژي نبايد از لوله هاي خلاءدار حاوي جداكننده ژل به منظور جمع آوري سرم يا پلاسما استفاده گردد.                                                                         

ملاحضات ايمنی

-        کاركنان بخش نمونه گيری بايد هميشه از روپوش (با دکمه های بسته )و دستکش به هنگام نمونه گيری وجابجايی نمونه بيماران استفاده نماييد. دستکش در صورت آلوده گی و يا در فواصل نمونه گيری ها بايد تعويص گردد دستکش نبايد شسته ومجدداً مورد استفاده قرار گيرد.

توصيه :دست ها در فواصل نمونه گيری به تناوب شسته شوند.

-        بهيج وجه نبايد بوسيله دست در پوش سرسوزن روی آن قرار گرفته و از سرنگ جدا گردد هم چنين نبايد سرسوزن قيچی بريده ،خم و يا شکسته شوند.

-         پسماند های تيز ، برنده وآلوده مانند سرسوزن ها، وسايل شيشه ای شکسته  بايد در ظرف ايمن Safety Box جمع آوری شده و زمانی که 4/3محفظه پر شد اتوکلاو شده وبطريقه بهداشتی دفع گردد.

-        -در صورت آلود گی محل نمونه گيری بايدسريعاً با مواد ضد عفونی کننده مانند هيپو کلريت سديم با رقت 5 گرم در ليتر يا 5/0 گرم در صد و یا هر گونه محلول سفيدکننده حانگی که به نسبت 10درصد ( 10/1)رقيق شده باشد ضد عفونی نمود.

لوله هاي خلاء : اين لوله ها كه بفرم تجاري تهيه شده است براساس نوع كاربرد و ماده ضدانعقاد، رنگ درپوش آنها متفاوت است.

انواع لوله هاي متداول در ايران در جدول زير خلاصه شده است:

* ژل هاي جداكننده حاوي يك ماده خنثي است كه سبب تغيير موقتي و يسكوزيته خون در طي سانتريفوژ مي شوند. دانستيه اين ژل ها سبب مي شود كه مابين سلول و سرم يا پلاسما قرار گيرند.

قابل ذکر است که لوله های خلا حاوی ضد انعقاد بايد تا خاتمه مکش پر از خون شوند.

¤ رنگ اين  نوع لوله بر اساس کارخانه سازنده آن متغير می باشد.

لوله هایCBC حاوی ضد انعقاد اگر بطور تجاری تهيه گردند،بايد حاوی بر چسب با اطلاعات زير باشند:

- نوع نمک EDTA ، وزن يا حجم  نمک مورد استفاده

- حجم خون مورد نياز

- تاريخ انقضا

- شرايط نگه داری 

نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوستSkin Puncture  (خون مويرگي)

Skin Puncture  دراطفــال ونوزادان بسيار مهم است. زيرا خونگير ی در اطفال و به خصوص نوزادان بسيارمشکل است وهمچـنين گاهی بدون اينکه نياز به حجم زيادی از خون داشته باشيم از طريق خونگيری وريدی خون زيادی از نوزاد گرفته شده که مي تواند در نوزادان نارس حتی منجر به کم خونی نيز گردد ، لذا نمونه گيری از طريق سوراخ کردن پوست ضرورت پيدا مي کند. اين نمونه گيری درموارد زير نيز در بزرگسالان قابل اجراست:

1-    بيماران با سوختگی وسيع

2-    بيماران بسيارچاق

3-    بيماران مستعد به ترومبوز

4-    بيماران مسن يا ساير بيمارانی که وريدهای سطحی آنها قابل دسترسی نبوده يا بسيار شکننده است.

5-    خونگيری جهت انجام آزمايشهای سريع درمنزل توسط خود بيمار

درصورتی که بيمارآب بدن از دست داده باشد يا به دليل وارد آمدن شوک ، گردش خون محيطی وی ضعيف باشد ، ممکن است گرفتن يک نمونه مناسب غير ممکن باشد . بايد ، مويرگی ، سياهرگی ، ومايع بين بافتی و داخل سلولی است .

* نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست وجمع آوری نمونه:

-  بند انتهای انگشتان دست

-  سطح داخلی و خارجی پاشنه پا( شكل2)

◙  در نوزادن کمتر از يکسال معمولا خونگيری از پاشنه پا انجام مي شود.

◙  در اطفال و بزرگسالان معمولا بندآخر انگشتان ( انگشت سوم يا چهارم ) خونگيری صورت مي گيرد.

ازنواحی زير نبايد خونگيری صورت گيرد:

1) نرمه گوش

2) ناحيه مرکزی پاشنه پا در نوزادان

3) انگشتان  ( دست و پا ) نوزادان

4) نواحی متورم يا نواحی که قبلا سوراخ شده اند ( به دليل تجمع مايع بافتی )

نکات قابل توجه در نمونه گيری از نوزادان :

· عمق سوراخ ايجاد شده نبايد بيشتر از 2 ميلی متر باشد.

· نبايد درانحنای خلفی پاشنه پا سوراخ ايجاد گردد.

· در نواحی که قبلا نمونه گيری شده نيز نبايد مجددا سوراخ ايجاد کرد ( به دليل احتمال آلودگی )

· در نوزادان گريه های طولانی ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون را تحت تاثير قرار بدهد (نظيرتعداد لکوسيت ).

اگر ممکن باشد بهتر است پس از قطع گريه نوزاد ( با فاصله زمانی30 دقيقه ) نمونه گيری انجام شود.

· نمونه گيری در ناحيه مرکزی پاشنه پای نوزادان نبايد انجام شود چون سبب صدمه به اعصاب ، تاندونها و غضروف آن ناحيه می شود.

· از نوک انگشت نوزاد هم نبايد نمونه گرفت، چون فاصله پوست تا استخوان بندآخر انگشتان نوزادان بـِِِين2/2-2/1 ميلی متر است و ممکن است در طی نمونه گيری ،استخوان نيزآسيب ببيندوعفونت وگانگرن را در پی داشته باشد.

نکات قابل توجه در نمونه گيری از بزرگسالان :

- نمونه گيری بايد از سطح داخلی بندآخر انگشتان دست صورت گيرد .سطح جانبی و نوک انگشتان مناسب نيستند ( در اين دو ناحيه عمق پوست نصف قسمت مرکزی بند انگشتان می باشد) شکل3 .

- انگشت ميانه و انگشت چهارم مناسب تر است زيرا انگشت شست دارای نبض و انگشت اشاره نيز حساستر وگاهی نيز سفت تر است. انگشت پنجم نيز به دليل نازکی پوست آن مناسب نيست .

روش کار:

موضع موردنظر توسط محلول 70% ايزوپروپانول(يا اتانول70%) ضدعفونی ميشود، پس از خشک شدن موضع در مجاورت هوا به وسيله لانست استريل نمونه گيری صورت ميگيرد. اولين قطره خون به وسيله گازپاک شده و قطرات بعدی در لوله های ميکروهماتوکريت ( حاوی 4 تا 6 واحد ups هپارين )  يا قطره قطره در لوله های بسيار کوچک جمع آوری ميشود. لوله های ميکروهماتوکريت بايد از خون پرشده وسريعا" انتهای آن با خمير هماتوکريت بسته شود. اگر از لوله های بسيارکوچک استفاده می شود بايد حجم مناسب خون را با توجه به ماده ضدانعقادی که  در آن ريخته شده در نظرگرفته و سريعا درب آن را بسته و مخلوط نماييم .

 ☼ نکته: هموليز ممکن است به دلايل زير رخ دهد:

- باقی ماندن الکل در موضع

- فشار زياد در محل نمونه گيری برای به دست آوردن نمونه و قطرات خون بيشتر

- در بيمارانی که هماتوکريت آنها بيشتر از حد طبيعی است و يا گلبول های قرمز آنها شکننده تر است(نوزادان)

- مخلوط نمودن شديدو بيش از حد نمونه خون پس از جمع آوری 

* گرم نمودن (arterialized )  موضع هنگامي كه نمونه گيري جهت آزمايش تعيين PH و تجزيه گازهــاي خــون انجام مي گيرد ، ضروري مي باشد. اين كار را مي توان بوسيلـه حوله گرم مرطوب و يا وسيله گرم كننده ( دماي آن بيشتر از 42 درجه سانتيگراد نباشد ) به مدت 5 – 3 دقيقه انجام داد. اين روش جريان خون سرخرگي موضع را تا 7 برابر افزايش داده و به جز فشار ( PO2 ) O2  تغيير مهمي در آزمايشهاي روتين نمي دهد. نمونه گيري از شريان جهت تجزيه گازهاي خون ارجح است.

* محلول   Iodine/Povidone نبايد جهت ضد عفوني كردن موضع استفاده گردد، چون آلودگي خون با اين محلول سبب افزايش كاذب سطح پتاسيم،فسفر يا اسيد اوريك مي گردد.

*  افزايش جريان خون موضع به دنبال سوراخ كردن پوست ، با نگه داري موضع بسوي پائين و فشار متناوب (  به صورت ممتد نبايد فشار داده شود ) صورت خواهد پذيرفت.

*  پس از خاتمه جمع آوري نمونه از پاشنه پاي نوزاد ، پا را بالاتر از سطح بدن قرار داده و با يك گاز پارچه اي تا بند آمدن كامل خون ، موضع را فشار دهيد. جهت كودكان زير دو سال گذاشتن بانداژ در موضع پيشنهاد نمي گردد ( در نوزادان سبب تحريك پوست و در كودكان بزرگتر ممكن است توسط كودك برداشته و بعضا" بلعيده شود )

* اگر بايد چند نمونه از بيمار گرفته شود ، ابتــدا خون جهت لوله هاي كوچك حاوي EDTA (آزمايشهاي هماتولوژي ) و به دنبال آن ساير لوله ها جمع آوري شود ( جهت تهيه سرم آخرين لوله مورد استفاده قرار مي گيرد)

*  اگرچه تفاوت نتايج آزمايش بين نمونه هاي خون وريدي و مويرگي معمولا" ناچيز است ولي اختلاف آماري و يا باليني با ارزشي در اندازه گيري غلظت گلوكز ، پتاسيم ، پروتئين تام و كلسيم خون وريدي گزارش شده است. قابل ذكر است كه غلظت تركيبات فوق به جز گلوكز در نمونه خون مويرگي پائين تر است. لذا پيشنهاد مي گردد آزمايشگاه در صورت نمونه گيري مويرگي نوع خون گيري را در برگه گزارش آزمايش درج نمايد.

*در مورد پارامترهاي هماتولوژيك بعضي مطالعات بيانگر تفاوت هاي قابل اغماضي ميان محتوي خون مويرگي و وريدي مي باشند، درصورتي كه بعضي ديگر مويد اين تفاوت اند.اين تفاوت ممكن است با سرد بودن موضع نمونه گيري مويرگي تشديد گردد. در بعضي كتب ذكر گرديده كه درصد هماتوكريت ، غلظت هموگلوبين وشمارش گلبول هاي قرمز در خون مويرگي اندكي بيشتر از خون وريدي اسj . هم چنين شمارش لكوسيت ها و نوتروفيل ها (حدود 8%) و مونوسيت ها (حدود 12%) در خون مويرگي بالاتر است ، و برعكس شمارش پلاكت ها در خون وريدي بالاتر مي باشد(بدليل چسبيدن پلاكت ها در موضع نمونه گيري مويرگي).